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湖南省高危儿童管理记录表及登记册

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湖南省高危(体弱)儿童管理记录表
住址 市 县(市区) 乡(街道) 村 联系电话 文化程度 年 月 日 父/母亲姓名 儿童姓名 既往史 高危因素: 1 早产(孕周 )低出生体重( g) 2 新生儿窒息 3 出生缺陷(诊断 ) 4 活动期佝偻病 5 贫血 6 中度重营养不良:低体重、生长迟缓、消瘦 7 单纯性肥胖 8 其他疾病: (诊断 ) 建档日期 转归:1 痊愈
检查日期 年龄

主要养育人与儿童关系 性别:男 女 出生日期

年 2 好转





结案日期 4 加重转诊

年 5 死亡
处理





3 无变化转诊

主要症状、体征、检查结果

检查者

复诊 预约日期

湖南省高危(体弱)儿童管理登记册
填写单位: 序 号 家长 姓名 市(州) 儿童 姓名 性 别 县(市区) 高危新生儿 村组(街道门号) 出生日期 早产 (孕周) 低 出 出生 生 体 窒息 重 (g) 出生 缺陷 (名称) 活动 其他 期佝 疾病 (名称) 偻病 贫血 乡(镇、社区) 中度 以上 营养 不良 201 建档 日期 年 访 视 次 数 转归 日期 结果

转归结果用数字表示:1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 5 转诊 6 死亡



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