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竣工验收阶段房屋建筑市政基础设施工程联合验收审批


竣工验收阶段(房屋建筑、市 政基础设施工程联合验收)审
批申请表
建设单位:××××有限公司 法定代表人:××× 填表日期:××× 年 ××月××日
厦门市建设局 制

工程名称 建设单位 法定代表人 经办人、电话 建设单位地址

×××××
××××有限公司 (建设单位法定代表 人) ×××/139××××

项目代码 统一社会信用代
码 证件号码
证件号码

(项目统一代码) (建设单位统一社会信用代码)
(法定代表人证件号码) (经办人证件号码)

×××××

项目地点

×××××

合同开工日期

(施工合同开工时间) 合同竣工日期

(施工合同竣工时间)

合同价格(万元)

×××××





×××××

工程性质 施工许可证编号

?住宅工程 ?公共建 筑 □工业建筑 □道 路工程 □桥涵工程 □其它
×××××

项目类别
建设工程规划许 可证编号

?新建 □扩建 □改建(□装修 □建筑保温 □改变用途)
×××××

总用地面积

×××××

建设用地面积

×××××

建筑密度:×× %(实测建 筑密度)

容积率:

×××××

绿地率:×× %

停车位:×× (个)

地上 : ×× (个) 地下:××(个)

管线类别: ×××××

审批总建筑面积 审批地上总建筑面积

(规划审批总建筑面 积)
(规划审批地上建筑 面积)

审批地上计容建筑面积
审批易地修建 防空地下室面积
已缴易地建设费

(规划审批地上计容 建筑面积)
(人防部门审批的易 地修建防空地下室面
积) (已缴的人防工程易
地建设费)

已办理的人防批文

厦人防方案[201×]× 号、厦人防施审[201
×]×号

平时功能

战时功能

××个二 等人员掩
蔽所

(人防工程的平时功 能)
建筑面积:×××平方米

管线长度: ××××× m

实测总建筑面积

×××××

实测地上总建筑 面积
实测地上计容建 筑面积
实测应易地修建 防空地下室面积

××××× ××××× ×××××

补缴易地建设费

×××××

位置

负 ×层

工程类型

甲类

防护等级:核×级、常× 级

防化等级 : ××级

《建设工程消防设计审查 ×公消审字[2013]第

意见书》文号

××××号

单位类别

单位名称

资质等级

施工单位

××××建筑 工程有限公司

总承包一级

审核日期
法定代表人/ 项目负责人
×××

201×年×月×日

联系人

联系电话

×××

××××

勘察单位
设计单位
监理单位 消防技术服务
机构

×××勘察研 究院
××××建筑 设计研究有限
责任公司
××××监理
有×限×公×司

单体建筑 结构类型 耐火等级
名称

×××购 钢筋混凝土
物广场

一级

×××

×××

×××

×××

综合甲级

×××

×××

××××

甲级

×××

×××

×××

层数

地上

地下

建筑高度 (m)

5

1

23.85

×××

××××

×××

×××

占地面 积
(m2)

建筑面积(m2)

地上

地下

12388 58116

11645

设置位置

储罐

设置型式

储存形式

堆场

储量

□建筑保温

□装修工程

验收内容 ?建筑类别 ?总平面布局 ?平面布置 ?消防水源 ?消防电源 ?装修防火 ?建筑保温 ?防火分区 ?室外消火栓系统

储罐设置位置

总容量(m3)

储罐总容 量

浮顶罐(?外 □内) ?固定顶罐

□卧式罐

球形罐(?液体 □气体) 可燃气体储罐(□干式 □湿式) □其他

?地上 □半地下 □地下 储存物质名称

×××

×××

储存物质名称

×××

材料类别 □A ?B1 □B2 使用性质 ×××

保温层数 ××× 原有用途 ×××

装修部位 装修面积 (m2)

?顶棚 ?墙面 ?地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他

×××

第一、二层、第五层局 装修层数 部

使用性质 商场、餐饮、影院

原有用途 ×××

消防竣工验收情况

验收情况

验收内容

合格

?室内消火栓系统

合格 合格 合格

?自动喷水灭火系统 ?其他灭火设施 ?防烟排烟系统

合格

?安全疏散

合格 合格

?防烟分区 ?消防电梯

合格

?防爆

合格

?灭火器

档案自查情况

验收情况 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格

施工单位 意见

本工程为(新建、改建 扩建)工程,已于 ××× 年 ×× 月×× 日经总监理工程师

组织工程预验收合格。

开工时间:××× 年×× 月×× 日,

竣工时间 :××× 年×× 月×× 日

共 卷。(其中文字 ×× 卷,文字材料 ×× 张,图纸×× 卷, 兰图 ×× 张,

共计×× 张。)

其它载体的项目档案:光盘 ×× 片,软盘×× 盘, 录相×× 盒 以及 照片×× 张。

自评意见:

(施工单位应根据现行相关规范要求,对工程建设全过程中形成的需要永久和长期保存的依

据性、基础性以及设计、施工和有关竣工验收文件的收集情况以及案卷质量情况做出说明)

监理单位 复核意见

立卷人: ××

技术负责人: ××

××× 年 ×× 月 ×× 日

(监理单位应根据现行相关规范要求,对工程建设全过程中形成的建设工程文件的内容是否 真实反映工程竣工时实际情况和建设全过程,做到图物相符,技术数据准确、可靠,签章手 续完备的情况进行复核、说明)

复核人(现场监理): ×× 1、工程文件自查情况:

总监: ××

××× 年 ×× 月 ×× 日

建设单位 审核意见

2、工程文件完整、准确、系统综合评价: (建设单位应根据现行相关规范要求 ,对建设工程文件进行自查,对工程文件的完整、准 确、系统情况和案卷质量进行审核、说明。) 现申请提交市城建档案馆(预)验收。

档案管理人员: ×× 填报信息属实,参建各方确认: 设计单位确认:

项目负责人: ×× 施工单位确认:

××× 年 ×× 月 ×× 日

(设计单位印章) ××× 年 ×× 月 ×× 日 监理单位确认:

(施工单位印章) ××× 年 ×× 月 ×× 日 消防技术服务机构确认:

(监理单位印章) ××× 年 ×× 月 ×× 日 建设单位确认:

(消防技术服务机构单位印章) ××× 年 ×× 月 ×× 日

(建设单位印章) ××× 年 ×× 月 ×× 日



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